Proyecto Hela

Artículo Departamento Ciencias de la Salud

¿Por qué tengo ganas de llamarle “monstruación” a mi menstruación?

Autores: Jessica Marisela González Rangel y Luis David Jacobo Alvarado
Contacto:
marysela.atenea@gmail.com y david98ja@gmail.com

Resumen: la endometriosis es una patología benigna en la cual hay presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma endometrial), fuera de la cavidad uterina. Aunque las causas de esta patología no están bien determinadas, se tienen teorías como flujo retrógrado e implantación, metaplasia celómica, diseminación metastásica, hormonal, inflamatoria y de receptores hormonales. Los implantes se localizan en la pelvis principalmente como ovarios, ligamentos pelvianos y el saco de Douglas, pero pueden tener aparición extrapelviana como la torácica. Debido a su sintomatología tan inconsistente, su diagnóstico puede ser difícil, se relaciona en gran medida con dolor pélvico, dismenorrea, dispareunia, sangrado uterino anormal e infertilidad. Para su diagnóstico el estándar de oro es valoración laparoscópica con biopsiado de las lesiones (aunque puede usarse ecografía o RM) y su tratamiento. Su manejo se considera controversial, al no reconocerse ninguna terapia curativa; sin embargo, debe brindarse manejo para el dolor y/o progresión de las lesiones; considerando los deseos de la paciente, su edad, sus planes reproductivos; la eficacia del tratamiento, sus efectos adversos, su costo y disponibilidad. 

Abstract: Endometriosis is a benign pathology in which there is the presence of endometrial tissue (endometrial glands and stroma), outside the uterine cavity. Although the causes of this pathology aren’t well determined, there are theories such as retrograde flow and implantation, coelomic metaplasia, metastatic, hormonal, inflammatory, and hormonal receptor spread. The implants are located in the pelvis mainly as ovaries, pelvic ligaments, and the sac of Douglas, but they can have extrapelvic appearance such as thoracic. Due to its inconsistent symptoms, its diagnosis can be difficult, it is largely related to pelvic pain, dysmenorrhea, dyspareunia, abnormal uterine bleeding, and infertility. For its diagnosis, the gold standard is a laparoscopic evaluation with biopsy of the lesions (although it can use ultrasound or MRI) and its treatment. Its management is considered controversial, as no curative therapy is recognized; however, pain management and/or injury progression must be provided; considering the wishes of the patient, her age, her reproductive plans; the effectiveness of the treatment, its adverse effects, its cost and availability.

Keywords: Endometriosis, Abnormal uterine bleeding, pelvic pain, dysmenorrhea.

INTRODUCCIÓN

La endometriosis es una patología benigna en la cual el tejido endometrial (glándulas y estroma endometrial), está fuera de la cavidad endometrial, pueden estar en la pelvis (comúnmente en peritoneo pélvico, ovarios, ligamentos pélvicos y saco de Douglas) pero también puede haber tejido extrapelviano, tiene en gran medida dependencia a estrógenos. Tiene mucha importancia en la consulta ginecológica, ya que es una causa frecuente de dolor pélvico, dismenorrea (sangrado anormal uterino) y dispareunia, además de su asociación con infertilidad. Está presente principalmente en las mujeres de edad reproductiva y su valor en ginecología radica, en el diagnóstico tardío que puede darse por la falta de síntomas en ocasiones o la necesidad de cirugía para el mismo. Su manejo se considera controversial, al no reconocerse ninguna terapia curativa; sin embargo, debe brindarse manejo para el dolor y/o progresión de las lesiones; considerando los deseos de la paciente, su edad, sus planes reproductivos; la eficacia del tratamiento, sus efectos adversos, su costo y disponibilidad. (1–6)

EPIDEMIOLOGÍA

Se calcula que la prevalencia a nivel mundial es del 10 a 15% en población general, pero se estima que esta pudiera no ser la realidad debido a que los síntomas son inespecíficos y diversos, y se cree que la mayoría de las pacientes no los experimenta y la identificación de las lesiones son difíciles de visualizar a menos de que se haga cirugía. Con esto, el diagnóstico puede tardar hasta 10 años desde el inicio de la enfermedad.(5–9)

En México, una de cada 5 mexicanas de entre 25 a 44 años tiene endometriosis; o eso se cree, porque de igual forma, se cuenta con pocos estudios epidemiológicos, y muchos de estos se han concentrado en datos sobre grupos específicos. (5)

En otros países ocurre de igual forma. En EE. UU  se encuentra que 20 a 50% de las mujeres con dx de infertilidad tienen endometriosis (se relaciona más con estadio leve o moderado), al igual que 71 a 87% de las mujeres que acuden por dolor pélvico crónico (de las cuales del 17-29% tienen resolución espontánea y del 24-64% progresan) y en el caso de dismenorrea en la adolescencia se ha relacionado hasta un 70% con endometriosis.(10)(1,6–8, 9,10)

Además de estos porcentajes, se han identificado factores de riesgo como: Nuliparidad (se cree que es porque estas mujeres se exponen a un mayor número de menstruaciones), IMC bajo (irregularidad en ciclos menstruales e incremento de la anovulación), exposición a dietilestinestrol, tener AHF, que en especial los de 1ª generación incrementa el riesgo 7 a 10 veces, menopausia tardía o haber tenido menarquia temprana (estos 2 factores se relacionan con exposición prolongada a estrógenos endógenos) y se han reportado casos de inicio en la menarquia con reaparición en la posmenopausia, ciclo menstrual corto (<26 días), anomalías müllerianas (estas generan obstrucción del flujo menstrual) y consumir frecuentemente alcohol. (1,5,6,9,10,12)
También se ha encontrado relación con el consumo de carnes rojas y grasas trans (riesgo aumentado en 48% al aumentar TNF e IL-6), al momento de hacer valoración laparoscópica. En algunos casos se ha mostrado endometriosis en pacientes post ooforectomía bilateral o en mujeres posmenopáusicas con terapia de reemplazo hormonal. (5,6,9,11,12)

Por otra parte, disminuyen el riesgo los embarazos múltiples, los periodos largos de lactancia materna (por cada 3 meses se redujo 3% el riesgo), la menarquia tardía, el ejercicio intenso, el tabaquismo y el consumo de frutas, vegetales verdes y omega-3 (reducción del riesgo en 22%).(1,5,6,9,10,12)

La endometriosis ha mostrado un aumento en el riesgo de cáncer ginecológico y no ginecológico, en el caso del primero, se tiene en primera instancia el cancer de ovario de células claras y endometrioide, en los no ginecológicos se ha relacionado con melanoma cutáneo; de igual forma se demostró mayor riesgo de infarto de miocardio, angina diagnosticada por angiografía y derivación de arteria coronaria o angioplastia de esta (más en mujeres <40 años).(6,9)

FISIOPATOLOGÍA

El proceso por el cual la endometriosis se genera aún no está bien definido, pero se han generado varias teorías que intentan explicar la causa del padecimiento.

Teorías sobre endometriosis.

Una de las teorías más reconocidas es la teoría del flujo retrógrado e implantación, fue propuesta originalmente por Sampson, dice que la sangre y tejido endometrial que es regurgitada desde las Trompas de Falopio a la cavidad peritoneal y forma Implantes en esta (lo puede ser favorecido por mayor exposición al sangrado menstrual, cuello uterino apretado, moco cervical espeso o malformaciones). El flujo retrógrado es muy frecuente en las mujeres (hasta un 90% de ellas lo experimentan), por lo tanto, los estudios relacionados con esta teoría se centran en identificar el proceso de implantación en ovarios, ligamentos o la superficie peritoneal.(5,6,12–14)

Esta teoría, intenta explicar la enfermedad peritoneal relacionada con endometriosis, al identificar implantes localizadas en la superficie peritoneal, basada en la distribución anatómica de las lesiones, ya que, los implantes se localizan comúnmente en la hemipelvis izquierda (por estasis menstrual por la compresión del colon), hemipelvis posterior y fondo de saco de Douglas (condicionado por la gravedad). Varios estudios han propuesto que las células del epitelio endometrial o del estroma pueden penetrar en mesotelio intacto, pero otros explican que se necesita de la exposición de una lesión en la matriz extracelular mesotelial, se necesita una alteración heredada o adquirida del peritoneo, que posiblemente exponga o destruya la membrana basal y facilite la adhesión e invasión de las células endometriales regurgitadas, o bien, quizá el reflujo menstrual podría, por sí mismo, dañar el peritoneo por mecanismos inflamatorios y facilitar la implantación. De igual forma se mostró una mayor cantidad de ICAM-1 lo que favorece el evitar la eliminación del tejido endometriosico por las células NK (también se han mostrado alteraciones inmunitarias en las pacientes con endometriosis). Por último, se ha mostrado un factor genético importante (alteraciones Cr 10q26 y 7p15, con sobrerregulación del gen anti apoptótico BCL y otros como BCL-2, CYP19, IL-6, TNF alfa y el NF-KB) que ayudan en la supervivencia de las células endometriosicas.(5,6,9,12,13)

También, se sugiere que el primer flujo retrógrado ocurre en las RN, cuando sufren la deprivación hormonal esteroidea placentaria después del nacimiento, que genera sangrado uterino neonatal y con la menstruación cíclica se impulsa la formación de implantes que serán estimulados (esto apoya la endometriosis pre-menarquia o la severa en adolescentes).(5,9,12,13)

Por otra parte, la teoría celómica explica que la endometriosis se debe a la transformación del tejido peritoneal normal (células madre mesenquimales multipotentes) en tejido histológicamente idéntico al endometrio normal (metaplasia celómica). Para que esto ocurra se proponen dos mecanismos: el primero propone la existencia de restos müllerianos (células residuales de la migración embrionaria del conducto mülleriano) que conservan la capacidad de transformarse en lesiones endometriosicas bajo la influencia de estrógenos en la adolescencia; el segundo mecanismo propone que las células madre mesenquimales endometriales (eMSC) y otras células progenitoras como las células madre/progenitoras extrauterinas derivadas de la médula ósea, son posibles fuentes de tejido endometriósico ectópico al implantarse en la cavidad peritoneal en el nacimiento o la pubertad. Con esto se intenta explicar los casos de endometriosis en sitios fuera de la pelvis como extremidades, pulmón, cerebro o cavidad nasal.(6,13,15)

Esta teoría es la base que explica endometriosis en personas sin menstruación: niñas premenarca, varones tratados con estrógenos y orquiectomía por cáncer de próstata, y pacientes con agenesia de Müller. Así como un fenotipo resistente a la progesterona asociado a las eMSC. (5,6,8,15)

Luego, está la teoría de las aromatasas, propone que aromatasas autólogas estimulan restos endometriales o tejidos metaplásicos para su crecimiento al incrementar la biodisponibilidad del estradiol, que facilita la supervivencia y proliferación del endometrio. También, estimula la producción de prostaglandina E2 (PGE2), que a su vez induce la elaboración de aromatasa. (12,13)

También existe la teoría inflamatoria, esta sugiere que la endometriosis es una condición inflamatoria pélvica. Se respalda en la existencia de una concentración aumentada de macrófagos activados y citocinas, principalmente IL-6, en el líquido peritoneal. Sin embargo, se desconoce si estas alteraciones inflamatorias son causa o consecuencia de la endometriosis misma.  (12,13)

La teoría de los receptores hormonales supone que existe una distribución heterogénea de receptores de estrógeno y progesterona, en el tejido endometriósico; lo que dificulta el tratamiento de la enfermedad y predispone el tejido a ser estimulado de por una hormona u otra.(6,12,13)

La teoría de la diseminación linfática o hematógena propone que el endometrio de las mujeres con endometriosis posee una mayor cantidad de vasos linfáticos y sanguíneos, lo que facilita la migración del tejido endometrial a circulación linfática y hematógena, facilitando su propagación a otras regiones del cuerpo (implantes fuera de la pelvis); sin embargo, no explica la existencia de endometriosis posterior a histerectomía o en hombres.(6,12,13)

Por último, la teoría de los moduladores epigenéticos señala que éstos inducen diversas presentaciones de la enfermedad y que, en unos casos, prevalecerá una presentación sobre de otra, sea peritoneal, extraperitoneal, de infiltración profunda, etcétera. (13)

Teorías del sobre el surgimiento de endometriomas.

Con respecto al surgimiento de los endometriomas, se consideran tres teorías. 

La teoría de la invaginación menciona que los endometriomas son pseudoquistes producidos por la  acumulación de detritos menstruales, quizá provenientes de flujo menstrual retrógrado que  forma implantes activos, de igual forma como se explicaba la endometriosis peritoneal. (12,13)

También, se considera a la teoría de la  metaplasia del epitelio celómico ovárico invaginado, que propone la modificación del epitelio glandular y estromal ovárico en tejido endometrial. (12,13)

Por último, la literatura menciona a la teoría folicular, que se sustenta en la propuesta de que los endometriomas podrían originarse a partir de folículos ováricos, pero no existe una explicación clara de cómo es que esto ocurre. (13)

Teorías del sobre el surgimiento de endometriosis de infiltración profunda.

La Endometriosis de Infiltración Profunda, se considera un fenotipo distinto de la endometriosis, en que los mecanismos de invasión conocidos se encuentran potencializados. Por ejemplo, existe una mayor concentración de factores relacionados con la neuroangiogénesis (factores de crecimiento nervioso, factor de crecimiento endotelial vascular y moléculas de adhesión intercelular); así como factores inmunológicos (macrófagos peritoneales, células asesinas naturales y linfocitos). Lo que expone alteraciones que culminan en la disminución de la apoptosis y el aumento de la actividad de proliferación relacionada con el estrés oxidativo, en estos tejidos.(6,13)

Infertilidad en endometriosis.

En el caso de infertilidad se cree que puede tener relación con endometriosis, por la obstrucción tubárica generada por las adherencias pélvicas, además de la alteración ovárica por la alteración anatómica de los endometriomas (se genera una limitación en el movimiento de las fimbrias ováricas), esto en estadios 2 y 3; pero en los casos de estadios 1 o 2 se puede relacionar por anovulación, fase lútea inadecuada, mala calidad del folículo-ovárico (por aumento de proceso inflamatorio peritoneal) o alteraciones inmunes; las alteraciones inflamatorias (aumento de IL-1B, IL-6, IL-8, TNF alfa y factores de inhibición de migración de macrófagos) que aumentan las PGE2 y la COX-2 generando activación de la aromatasa y aumento de estradiol (aumenta la aromatasa) con alteración de receptores de progesterona, generando resistencia a la misma. (6,11)

CUADRO CLÍNICO

Los signos y síntomas pueden estar ausentes al inicio de la enfermedad, pero en caso de presentarse, se ha asociado con dolor pélvico hasta en un 80% (al igual que dolor abdominal bajo  o pélvico profundo), este síntoma las pacientes lo describen como un dolor intermitente en el ciclo menstrual o en ocasiones continuo, además de ser sordo, palpitante y que se puede exacerbar por la actividad física (es más común en adolescencia y puede persistir hasta la menopausia). Se ha demostrado que la ubicación de las lesiones compromete la irradiación del dolor. (4–7,9,12,16–18)

 

También se ha asociado con dismenorrea (en un 80%) con dolor pélvico tipo cólico que inicia de 1-2 dias antes de la menstruación, persiste en el ciclo y puede terminar dias despues de la menstruación, dispareunia (dolor posterior a las relaciones sexuales se da en un 30%) y es más frecuente cuando hay endometriosis peritoneal o infiltración profunda, síntomas intestinales como disquecia (dolor con la defecación), náusea (más común en adolescentes), estreñimiento, diarrea, distensión abdominal o saciedad temprana, en algunos casos puede haber sangre en heces (más en etapas perimenstruales). También se han demostrado síntomas miccionales como disuria, urgencia o hematuria (en un 24%) esto se da en los casos de endometriosis vesical. (4,5,19,6–9,12,16–18)

En algunos casos de endometriosis torácica (ubicación extra abdominal más común), se puede encontrar neumotórax recurrente, que puede ir acompañado de hemoptisis, también puede haber hemotórax, dolor escapular o cervical y masas pulmonares (son las menos frecuentes en un 2%).(5,6,20)

Otro síntoma importante por lo cual las pacientes acuden a consulta es el sangrado uterino anormal (con sangrado abundante), y con menos frecuencia pueden tener fatiga crónica o dolor lumbar (depende de la localización del implante).(5,9,12,14,21)

Por último, se ha encontrado relación con problemas de fertilidad hasta en un 25- 50% (más en menores de 35 años), esto se ha relacionado con alteraciones anatómicas (algunas generadas por las adherencias) o por alteración en los ovocitos, también puede tener relación por las alteraciones generadas por cirugías para eliminar endometriomas o quistes ováricos y esto ha demostrado disminución de antihormona mulleriana (madura el folículo).(4,5,7–9,11,12,16–18)

En ocasiones la sintomatología puede ser de difícil diagnostico por su similitud con alteraciones ginecológicas (como EIP, quistes, leiomiomas o adenomiosis) o no ginecológicas (como Sx de intestino irritable, cistitis intersticial, depresion o antecedentes de abuso sexual).(5,9,12,13)

DIAGNÓSTICO

En la EF es raro encontrar anormalidades, es común solo encontrar dolor o sensibilidad localizada, en el caso de ser pélvico, se asocia con endometriosis en un 66%, también se puede encontrar alteraciones como masas, órganos inmóviles o nódulos recto-vaginales (todo confinado en la cavidad pélvica), pero no siempre son indicativos de endometriosis.(5,6,9)

El método diagnóstico más importante es la visualización por cirugía laparoscópica con biopsia para encontrar glándulas y estroma endometrial en las lesiones (aunque depende del operador), ayuda a estadificar y valorar posibles recurrencias posterior al tratamiento, para esto se ha utilizado el sistema de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM) para determinar el estadio, asigna puntuación a la porción perineal, ovárica, si hay o no obliteración del saco posterior y de la presencia de adherencias ováricas-tubáricas; se ha relacionado el estadio 1 (mínimo) o 2 (leve) con enfermedad peritoneal sin adherencias con implantes <5 cm, el estadio 3 (moderado) con endometrioma >3 cm o múltiples implantes (superficiales-profundos) con adherencias peritubarias y periovaricas y el estadio 4 (severo) con alteraciones bilaterales (superficiales-profundos) además de tener al igual que en moderado adherencias y compromiso de ovarios; también toma como criterio el tamaño de la lesión, ubicación y extensión de adherencias; aunque esto no ayuda a relacionarlo con la gravedad del dolor o la infertilidad y no valora adecuadamente la infiltración profunda endometriosica.(5,6,9,12,18,22,23)

 

Para complemento de la clasificación ASRM, se generó la clasificación ENZIAN para apoyar en la valoración de las lesiones infiltrante profundas, incluyendo estructuras retroperitoneales (tabique rectovaginal, ligamentos uterosacros y recto/colon/sigmoide), teniendo 3 grados de invasión (menos de 1, 1-3 y más de 3 cm). Además de las clasificaciones anteriores existe el Índice de fertilidad de la endometriosis (EFI), que ayuda a predecir la tasa de embarazos en pacientes con endometriosis diagnosticada por cirugía (utiliza la clasificación ASRM y si hay o no disfunción ovárica, de fimbrias o tubárica, edad de la paciente y duración de la infertilidad).(5,6,9,11,12,18,22,23)

A la hora de la evaluación por laparoscopia se pueden encontrar lesiones rojas vesiculares con microhemorragias (tejido que responde a hormonas del ciclo), lesiones en grano de pólvora (son restos hemáticos antiguos) o lesiones fibrosas debido al proceso de cicatrización.(5)

En el caso de que la paciente aguda por dolor pélvico o sensibilidad en el examen pélvico se debe de asociar a alguna patología en un 97% (de los cuales el 66% puede ser por endometriosis), se debe de investigar la duración de la sintomatología (se ha asociado >6 meses para endometriosis).(1,2,6)

Se debe de hacer uso de ecografía transvaginal, este es el método de imagen de primera línea, ayuda en la localización de endometriomas o de adherencias pélvicas (en caso de ser Doppler ayuda a valorar si el flujo es normal, aumentado en caso de tumores ováricos o escaso en endometriomas) y también se puede encontrar inmovilidad de los órganos pélvicos en la revisión, este es el signo deslizante negativo, la deficiencia de la prueba es en depósitos endometriósicos menores de 1 cm, en un análisis internacional de endometriosis profunda se puntualizó valorar útero y anexos, marcadores blandos, estado de la bolsa de Douglas (signo deslizante) y los nódulos infiltrantes profundos en la región anterior-posterior; también se puede hacer uso de  RM (se realiza como examen adicional o en caso de requerir cirugía, además es mejor para endometriosis infiltrante profunda).(1,2,5,8,9,12)

En las pruebas de laboratorio sigue en revisión y no se han encontrado biomarcadores fiables para el diagnóstico de endometriosis, hasta ahora el CA-125 puede encontrarse elevado >35 UI/ml, pero tiene poca sensibilidad y especificidad para la enfermedad, pero puede servir para el seguimiento en respuesta al tratamiento o en la identificación de infertilidad por endometriosis severa. Otros marcadores que siguen en investigación son el CA 19-9, TNF alfa y la IL-6.(1,2,5,6,9,12)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La adenomiosis en el pasado se consideraba un tipo de endometriosis, pero actualmente se consideran patologías por separado, esta consiste en el crecimiento del endometrio en el miometrio y es común diagnosticar por métodos de imagen, aunque se diagnosticó quirúrgicamente a la par de endometriosis en un 79%. Otras patologías relacionadas son miomatosis, EIP, sequedad vaginal, alteraciones intestinales independientes, relajación pélvica, anovulación, síndromes uretrales o neoplasias benignas-malignas.(2,5,6,9,14)

TRATAMIENTO MÉDICO

El tratamiento médico tiene dos fines principales: disminuir el dolor y de ser posible disminuir el progreso de las lesiones. Cuando está orientado a la disminución del dolor, suele iniciarse sin necesidad de contar con un diagnóstico quirúrgico confirmatorio. Mientras que, si busca disminuir el progreso de las lesiones se orientará a formar un ambiente hipoestrogenico o hiperprogestágeno (estos, disminuyen también el dolor al evitar la conversión de ácido araquidónico en PG); para esto, se utilizan, tradicionalmente, agentes hormonales. (1,4,10,12,13)

Pese a esto, el tratamiento médico no erradica la enfermedad; sino que es un tratamiento supresor; por lo que, las lesiones y síntomas suelen reaparecer al suspenderlo.
Otro de sus propósitos es disminuir la recurrencia de los síntomas después del tratamiento quirúrgico de la endometriosis, disminuyendo la necesidad de reintervenir a la paciente. (1,4,10,12,13)
Es importante señalar que la terapia médica no mejora la fecundidad, ni resuelve los problemas relacionados a los endometriomas, ni la enfermedad de infiltración profunda. (10,13)

Al momento de elegir un esquema es importante considerar los deseos de la paciente, su edad, sus planes reproductivos, los efectos secundarios del régimen, su eficacia, su costo y disponibilidad. Puesto que la endometriosis es una enfermedad crónica y, como tal, es preciso brindar un tratamiento sostenido. (10,13)

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son utilizados principalmente, con el objetivo de tratar la dismenorrea, se consideran una terapia económica y segura; sin embargo, no han demostrado ser superiores al placebo, por lo que su indicación como fármacos de primera línea debería reconsiderarse. (1,10,13)

Su uso se basa en un antiguo análisis que proponía el uso de rofecoxib, un inhibidor selectivo de la COX-2, que fue retirado del mercado debido a sus potenciales, y graves, efectos secundarios. Los inhibidores de la COX-2 son bien tolerados e inducen una menor cantidad de efectos gastrointestinales, frente a los AINEs tradicionales; pero, en general, no están aprobados.
Con respecto a los AINEs convencionales, ninguno ha demostrado ser superior a otro. (10,13)

Por otra parte, los Anticonceptivos Orales Combinados (AOC) son la primera línea de tratamiento del dolor asociado a endometriosis en pacientes sin contraindicaciones para su uso. Mediante la inhibición central de la secreción de gonadotropinas, inhiben la ovulación y disminuyen la secreción de estrógenos, como efecto final disminuyen el dolor asociado (dispareunia, dismenorrea y dolor no menstrual), para esto parecen ser más efectivos los esquemas continuos que los cíclicos. Suelen combinarse con AINES y presentan una tasa de fracaso del 25%; además de disminuir el dolor, disminuyen el volumen de los endometriomas. (1,4,10,12,13)

Los Progestágenos, en especial, el Acetato de Medroxiprogesterona, se consideran tan eficaces como los AOC para el control del dolor y, al igual que el acetato de noretisterona y el dienogest, se indican en mujeres que tienen alguna contraindicación para el uso de AOC (factores de riesgo para IAM, ACV o eventos trombóticos); así como en mujeres mayores de 35 años y en quienes ha fracasado el uso de AOC. Incluso, pueden considerarse como fármacos de primera línea en endometriosis rectovaginal y extrapélvica. (1,4,10,12,13)
Además de disminuir el dolor, los progestágenos inducen la atrofia de los implantes endometriales y amenorrea asociada; pero al indicarse cualquiera de estos deben considerarse sus efectos secundarios, especialmente la trombosis y el androgenismo. En el caso del uso de acetato de noretindrona a dosis alta y a largo plazo, deben vigilarse los perfiles de lípidos. (10,13)

Por otra parte, el Dispositivo Intrauterino (DIU) Liberador de Levonorgestrel, aunque no está aprobado por la FDA, ha mostrado disminuir el dolor asociado con la endometriosis y dismenorrea; además este puede utilizarse por períodos prolongados, mientras no se produzcan hemorragias recurrentes. (10,13)

Los Antiprogestágenos (p.ej. mifepristona) han demostrado, en estudios pequeños, que reducen el dolor, pero faltan datos de grandes ensayos aleatorizados. (10,13)

Los Agonistas de la GnRH disminuyen la secreción de gonadotropinas endógenas, con lo que irrumpen el ciclo menstrual, produciendo amenorrea y atrofia endometrial, a la vez que disminuyen el dolor, tan bien como lo hacen los AOC y los antiprogestágenos. Sin embargo, el estado hipoestrogénico que inducen condiciona efectos secundarios asociados con hiperandrogenismo, que pueden ser tan graves como la pérdida de la densidad ósea (13% en unos 6 meses); lo que limita su uso a largo plazo (como monoterapia no deben utilizarse por más de 6 meses); este también es el motivo por el que se consideran como la terapia de 2a o 3a línea. (1,4,10,12,13)
Con el fin de evitarlo, se ha propuesto complementar esta terapia con estrógenos que mantengan los niveles séricos de estradiol entre 30 y 45 pg/ml, para mantener la densidad ósea sin estimular la enfermedad (hipótesis del umbral de estrógeno). Esta terapia complementaria puede ser costosa, por lo que se limita a pacientes con contraindicaciones para AOC o pacientes con otras afecciones que condicionen alto riesgo quirúrgico (obesidad o EPCO, p. ej.). Mientras que suele ser particularmente efectiva en la supresión de la endometriosis profundamente infiltrante y endometriosis extrapélvica. (1,10,13)

El uso de los Antagonistas de la GnRH no se encuentra aprobado por la FDA, sin embargo, las investigaciones detallan que son eficaces; actúan mediante la inhibición de la secreción de gonadotropina y producen un estado hipoestrogénico, sin el aumento inicial de la FSH y la LH (que generan el efecto de exacerbación de los agonistas de la GnRH). Aunque, de igual forma, se asocian a los mismos efectos adversos que los agonistas de la GnRH, por lo que deberían usarse con similares precauciones. (1,4,10,12,13)

En especial, las siguientes opciones de tratamiento médico se encuentran en investigación, por lo que su uso requiere considerar, especialmente, los deseos de la paciente y los potenciales efectos secundarios. 

Si bien, los Inhibidores de la Aromatasa no están aprobados por la FDA, en estudios limitados han demostrado controlar el dolor pélvico. Suelen indicarse cuando se trata de pacientes con dolor rectovaginal por endometriosis que es refractario a otros tratamientos, médicos o quirúrgicos; y suelen administrarse en conjunto con algún otro de los fármacos mencionados anteriormente. (1,10,13)

A diferencia de los antagonistas de la progesterona, los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (MSRP), según su perfil farmacológico individual pueden activar o inactivar dichos receptores de forma variable en un mismo tejido. Si bien, en general, disminuyen el dolor asociado a endometriosis, exponen el tejido a estrógenos sin el efecto antagonista de la progesterona, lo genera diversos cambios conocidos como cambios vinculados con MSRP, estos son  reversibles al cesar el uso del fármaco. (10,13,15)

Con respecto al acetato de ulipristal (anticonceptivo de emergencia), la importancia de los cambios vinculados con MSRP que genera no es clara, sino que las bibliografías difieren de forma importante. Unas fuentes declaran que son poco frecuentes, pero  afectan, principalmente, la  apariencia macroscópica de la enfermedad, causando cambios en la gravedad de los síntomas, que llegan a asociarse con el desarrollo de neoplasias malignas del endometrio y daño hepático severo; que limitan su uso a plazos prolongados. Otras, informan se presentan en 40 a 80% de las pacientes.  (10,13,15)

La actividad principal del Acetato de Telapristona, es del tipo antagonista; y la mayor preocupación sobre su uso son los cambios vinculados con los MSRP; donde el endometrio puede estar inactivo o atrófico y, con menor frecuencia, proliferativo o secretor a lo largo de ciclo. Algunas de las alteraciones que se presentan son la formación de glándulas dilatadas quísticamente, y cambios secretores coexistentes con mitosis y cuerpos apoptóticos. No se presentó carcinoma o hiperplasia endometrial. Sin embargo, se observa un incremento importante de las enzimas hepáticas  (10,13,15)

Para la aprobación de estos fármacos se requieren estudios aleatorizados controlados, para determinar su utilidad y la realidad de sus EA.

En cuanto a los Moduladores De Los Receptores De Estrógeno, el bazedoxifeno ha mostrado regresión de las lesiones endometriosicas, en roedores, y en series de casos pequeñas. Por otra parte, el raloxifeno, a pesar de mostrar regresión de los implantes endometriósicos en animales, un ensayo posterior se detuvo en etapa temprana debido a recaída de dolor pélvico crónico. (10,13,15)

Los opioides no cuentan con estudios suficientes respecto a su uso en endometriosis, sin embargo, en EE.UU. se prescriben con relativa frecuencia, pero el mal uso de los mismos y el trastorno derivado se ha presentado hasta en la mitad de las personas que los consumen, por lo que el uso de estos prefiere limitarse. (13)

Los andrógenos representan una terapia que se considera “del pasado” y constituyen la 2a línea de tratamiento debido a sus efectos adversos (EA); suelen, entonces, recetarse únicamente cuando no se presentan estos EA androgénicos y/u otros tratamientos han resultado inefectivos. (4,10,12,13)
El danazol, al ser un derivado sintético de 17α-etinil testosterona suprime la oleada de LH a la mitad del ciclo provocando anovulación crónica, a la vez que ocupa los receptores de Globulina fijadora de hormonas sexuales causando un aumento de Testosterona libre; en resumen, crea un estado hipoestrogénico e hiperandrogénico que lleva a la atrofia de las lesiones endometriales; parece disminuir el tamaño de los implantes y síntomas de dolor. Los EA androgénicos que ocasiona son acné, bochornos, hirsutismo, aumento de peso, perfiles adversos de lípidos, enronquecimiento, aumento de las enzimas hepáticas y cambios en el estado de ánimo. Además de posible teratogenicidad. (10,13,15)
La gestrinona, se usa en Europa y, al igual que el danazol, disminuye el dolor pélvico moderado a intenso por endometriosis, gracias sus efectos antiprogestacionales, antiestrogénicos y androgénicos; no se asocia a pérdida mineral ósea, pero sí al  descenso de HDL. (10,13,15)

Al recetar cualquiera de estos medicamentos, es necesario considerar que la endometriosis es una condición benigna y se debe tener cuidado al prescribir medicamentos con efectos secundarios peligrosos, incluso si son raros y poco frecuentes.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Incluso el tratamiento quirúrgico no se considera curativo; pues independientemente del procedimiento a realizar, persiste el riesgo de recurrencia del dolor con o sin recurrencia de las lesiones. (10,13,24)

Las pacientes en que puede considerarse el tratamiento quirúrgico son aquellas que: (1)presentan dolor hormonorresistente asociado con endometriosis, (2) no cuentan con un diagnóstico confirmatorio, pero se han investigado otras causas de dolor pélvico crónico, (3) rechazan la terapia médica o posee contraindicaciones para esta, (4) poseen una lesión que requiere diagnóstico histológico para la exclusión de malignidad (lesión ovárica, p.ej.) y (5) aquellas que poseen alteraciones en la función del intestino o del tracto urinario, sugestivas de compromiso colorrectal o del tracto urinario. (10,24)

Existen dos enfoques, la cirugía conservadora y la cirugía definitiva.
La cirugía conservadora puede considerarse el abordaje quirúrgico inicial, suele ocurrir dentro de  la laparoscopia terapéutica, con el objetivo de establecer el diagnóstico histopatológico y, a la vez, eliminar la endometriosis por escisión o ablación. Las ventajas de este enfoque son que permite una  recuperación más fácil, genera menos complicaciones, preserva la fertilidad y la producción de hormonas ováricas.  Por otra parte, su principal inconveniente radica en que la incidencia de reintervención por recurrencia del dolor ha sido tan alta como 50% de las mujeres intervenidas. Pese a esto, suele preferirse ya que la endometriosis es una enfermedad que se considera de progresión lenta, que rara vez se maligniza y que permite el embarazo; en muchas pacientes desaparece con la menopausia y la probabilidad de recidiva por sustitución hormonal es baja.
Contrasta con las cirugías definitivas que implican extirpar los segmentos anatómicos que estén afectados. (10,24)

Con respecto al abordaje quirúrgico; la laparoscopia terapéutica es generalmente el abordaje de elección porque posee un enfoque más conservador, concluye en una menor pérdida de sangre, así como menor tiempo de recuperación postcirugía, e incluso, puede que menos complicaciones asociadas a la misma; además de que provee alivio de los síntomas en 63% de las pacientes. Pero es comparable con el abordaje por laparotomía en términos de tiempo quirúrgico y riesgo de recurrencia. Entonces, mientras esté disponible, la recomendación que propone la literatura es que deberá usarse el abordaje laparoscópico, pero no si no es el caso puede no descartarse el abordaje por laparotomía. (10,24)

La Remoción de las Lesiones Endometriosicas es una cirugía de tipo conservador. A doce meses en la revisión de Cochrane, no parece presentar diferencias entre la remoción por escisión o por ablación en las tasas de dolor pélvico y dispareunia; pero un seguimiento a cinco años en un ensayo aleatorizado doble ciego, mostró que las pacientes que se sometieron a ablación tienen una mayor necesidad de continuar con tratamiento hormonal o analgésico; y, por tanto que hubo una mayor reducción de los síntomas usando escisión, que además proporciona muestras para el estudio histopatológico de las lesiones.

Sin embargo, la decisión final sobre qué tipo de cirugía utilizar, recaerá en la preferencia del cirujano y experiencia; profundidad y ubicación de las lesiones. (10,13,15,24)

Los cirujanos que prefieren los métodos ablativos deben tener un conocimiento profundo del dispositivo electroquirúrgico o láser elegido, por las complicaciones que puedan surgir debidas a la propagación térmica de la energía (lesión de las estructuras subyacentes). (13,24)

La Remoción de Adherencias cuenta con un enfoque conservador que se fundamenta en la posible relación entre las adherencias y el dolor pélvico; siendo estas el posible resultado del proceso inflamatorio propio de la endometriosis, así como de las múltiples intervenciones quirúrgicas que pueden suceder. Eliminarlas restaura la anatomía normal de la mujer en cuestión, sin embargo, la recurrencia de las adherencias puede presentarse. En EE. UU pueden utilizarse agentes de barrera de adhesión, pero la evidencia que tienen estos es de baja calidad y por tanto no se puede concluir su utilidad, e incluso, puede que los resultados sean no significativos en cuanto a la mejoría del dolor, la fertilidad, o en las cifras de obstrucción intestinal. (10,15,24)

Actualmente, no existe un estándar para la atención y prevención de las adherencias (además de un control de la homeostasis cuidadoso), lo que destaca la necesidad de técnicas operatorias probadas y firmes descritas. Generalmente, cualquier intervención quirúrgica que se realice buscará evitarlas y eliminarlas si llegasen a encontrarse. (10,24)

La neurectomía presacra (PSN) es una técnica que implica sección completa de los nervios presacros. Es una terapia complementaria a la cirugía conservadora y no parece adicionar una disminución del dolor hasta los 12 meses de seguimiento; sino que debido al abordaje laparoscópico es muy difícil y que confiere una alta probabilidad de complicaciones con el tracto GI y TU, donde son frecuentes los síntomas de estreñimiento y/o disfunción miccional. Por lo que su uso debe ser limitado. (10,15,24)

Desafortunadamente, las recurrencias ocurren a menudo con el desarrollo de nuevas endometriosis, adherencias y síntomas. El riesgo de recurrencia del dolor se encuentra entre 20 y 40%; a la vez que la tasa de reintervención es de entre 15 y 20% con abordajes quirúrgicos conservadores; y del 37% en las intervenciones laparoscópicas, además se identifica que hay una tasa mayor en pacientes con enfermedad inicial grave.
Ante esta situación la American Society for Reproductive Medicine recomienda proporcionar una Terapia supresora postoperatoria tras la cirugía conservadora, que busca suprimir, principalmente el dolor. Sin embargo, los ensayos quirúrgicos no la han utilizado de manera constante y a largo plazo, y se estima que su duración deberá ser de entre 6 meses a 24 para observar resultados. (10,15,24)

El pilar de este tratamiento son los ACO, que han demostrado ser eficaces en la prevención de la recurrencia de los endometriomas y de la endometriosis. También se asocian a menor tasa de recurrencia de la dismenorrea a los 18 meses; que fue mayor cuando se considera que las mujeres están siendo tratadas con regímenes continuos. Los métodos de progestina sola también son eficaces en reducir el dolor posoperatorio. Los agonistas de GnRH también pueden ser efectivos, pero no deberán usarse por más de 6 meses, debido a sus EA. (10,15,24)

Este tratamiento solo busca prolongar la recurrencia de los síntomas, a veces de manera indefinida, muy probablemente al reducir el flujo menstrual y la incidencia de ovulación. (1,13,24)

Ahora dentro de los procedimientos definitivos se encuentra la Histerectomía; en EE. UU es el dolor asociado a endometriosis la principal indicación para esta en mujeres entre los 30 a 34 años. (24)

Aparentemente, la extirpación del útero constituye el método definitivo y más eficaz de alivio del dolor en quienes no desean conservar la fertilidad.  Suele recurrirse a esta, únicamente, en pacientes con paridad satisfecha, masas en anexos o múltiples tratamientos conservadores o cirugías que han fallado. La ruta del procedimiento dependerá de la disponibilidad del equipo, la experiencia del cirujano y la extensión de la enfermedad.
La histerectomía puede realizarse sin o con Ooforectomía. Por sí sola, la histerectomía presenta mayor riesgo de recurrencia de los síntomas (62% vs 10%) y de reintervención; ante el dolor persistente, la ooforectomía proporcionó alivió en 77% de las pacientes a 6 meses. Sin embargo, la ooforectomía no mejoró significativamente el intervalo libre de cirugía, además provee riesgos potenciales asociados con hipoestrogenismo (menopausia quirúrgica), por lo que no se recomienda en pacientes menores de 40 años y con ovarios de aspecto normal. Entonces, para su uso deberán individualizarse en tratamiento en función de las características y beneficios esperados en la paciente.
Posterior al tratamiento quirúrgico definitivo es necesario considerar brindar Terapia de Reemplazo Hormonal ante la inicial menopausia posquirúrgica. Esto ocurre generalmente en pacientes jóvenes que son intervenidas; y posiblemente deseen beneficiarse de la sustitución con estrógenos, tratamiento que debería prolongarse hasta la fecha de la menopausia natural pronosticada. (10,13,15,24)

El uso de estrógenos sin progestágenos es adecuado para mujeres hipoestrogénicas sin útero. Sin embargo, con dicho tratamiento se ha señalado la reaparición de la enfermedad después del tratamiento con histerectomía y salpingooforectomia bilateral. Estos síntomas requieren repetir la cirugía, y no reaparecen con los tratamientos subsecuentes de combinación de estrógeno y progestágeno. Además, se han señalado casos de carcinoma endometrial en mujeres con endometriosis que fueron tratadas con estrógenos sin progestágenos tras histerectomía y salpingooforectomía bilateral. Esta situación es rara y puede resultar de la endometriosis pélvica extirpada en forma incompleta. Entonces, la adición de un progestágeno puede disminuir este riesgo; sin embargo, añade riesgos de cambios adversos de las concentraciones de lípidos y riesgo de cáncer mamario. Entonces, el desafío de la Terapia de Reemplazo Hormonal consiste en equilibrar el riesgo de transformación maligna de los posibles focos residuales de endometriosis con el estrógeno solo y la asociación conocida de un mayor riesgo de cáncer de mama con el uso de progestinas a largo plazo. (10,13,15,24)

TRATAMIENTO DE LOS ENDOMETRIOMAS. 

El tratamiento quirúrgico de los Endometriomas. puede ser de carácter conservador o definitivo. (13,15,24)

Dentro de los procedimientos conservadores encontramos los drenajes, que se consideran procedimientos simples, incluso se pueden realizar vía transvaginal guiado por US; pero no se realizan por su excesivamente alta incidencia de recurrencia. Además, parecen no disminuir los síntomas a largo plazo y existe el riesgo de adherencias posteriores a la intervención; tampoco permite obtener muestras histológicas, y culmina con cierto riesgo de infección pélvica. Se puede considerar en pacientes con alto riesgo quirúrgico que necesitan alivio sintomático inmediato. (13,24)

La escleroterapia, puede ser un complemento a del drenaje; busca destruir la pared del quiste mediante la administración de cáusticos como etanol o tetraciclinas en la pared del quiste (se recomienda previamente llenar el tejido periférico con líquido para permitir la dilución del cáustico en caso de fuga). Parece tener una tasa de recurrencia más baja a 6 meses que el drenaje, pero fue mayor con respecto a la cistectomía. (13,24)

Por otra parte, la escisión de la pared del quiste requiere habilidades quirúrgicas más avanzadas, pero proporciona muestras histológicas para su diagnóstico; pero tanto la fenestración y ablación térmica o la fenestración y fulguración de la pared del quiste resultan menos efectivos que la cistectomía ovárica en términos de recurrencia de los síntomas, intervalo de estos y posee una mayor tasa de reintervención. En términos de recurrencia son comparables. (13,24)

El tratamiento quirúrgico de carácter definitivo de los endometriomas consiste en la extirpación de estos (quistectomía); este tratamiento busca descartar tumoraciones malignas; a la vez que disminuye la tasa de recurrencia del endometrioma (recidiva del 15% a dos años) y del dolor, en comparación con las técnicas descritas anteriormente.
Para su extracción se prefieren técnicas que preserven la mayor cantidad posible de tejido normal, por lo que se debe limitar el uso de coagulación electroquirúrgica. De otra forma, la extracción de endometrio se relaciona con una reserva ovárica reducida, es decir disminuye la capacidad de generar óvulos fecundables, lo que puede disminuir la fertilidad a futuro; y también se relaciona con riesgo de adherencias. Este procedimiento puede beneficiar a pacientes con endometriomas repetitivos, evitando la cirugía repetitiva que está asociada con el aumento del daño ovárico según lo evaluado por recuento de folículos antrales y volumen ovárico.
Para evitar su recurrencia se ha recomendado el uso de ACO en ciclos o continuos. (13,15,24)

En pacientes con endometriomas pequeños, asintomáticos, de signos clásicos y con niveles estables de CA125, puede ser suficiente la vigilancia. Entonces, 6 a 12 semanas  posterior al diagnóstico debe realizarse un US para descartar un quiste hemorrágico, pero no descartará Ca. (10,13,24)

Es importante señalar que no existe evidencia que respalde ninguna intervención sobre el estilo de vida, en la mejoraría la calidad de vida. Sin embargo, estas acciones pueden conferir cierto efecto placebo, debido a que la mayoría de los pacientes creen en ellas y las encuentran útiles. Siendo las estrategias más populares las terapias cognitivas y el yoga. (6,13)

Sólo pequeños estudios observacionales retrospectivos sugieren que el ejercicio “podría ser eficaz para disminuir la dismenorrea”; además de esto, solo la dieta después de la cirugía, con vitaminas, minerales, sales y fermentos lácticos, parece ser eficaz en la reducción del dolor en comparación con el tratamiento hormonal. (13)

¿TRATAMIENTO PROFILÁCTICO?

Por último, se proponen algunas acciones que quizá disminuyan la incidencia de endometriosis como: no efectuar exámenes pélvicos bimanuales durante la menstruación y evitar coitos durante la misma, así como insuflaciones, histerosalpingografias (técnica radiológica usada en las exploraciones de la cavidad uterina y las trompas de Falopio) o histeroscopias en este periodo.
Igualmente, durante las intervenciones quirúrgicas se deben corregir desplazamientos uterinos acentuados y fuertemente adheridos, así como estenosis cervicales marcadas que interfieran con el flujo menstrual normal. Y, ante endometriosis mínima es recomendable el embarazo temprano, por lo que debe informarse a la pareja, y en caso de que no se desee el embarazo hay que administrar tratamiento médico para evitar el avance de la enfermedad. (5)

CONCLUSIONES

La endometriosis es una patología la cual sigue siendo un reto en el área de ginecología, debido a su complejidad en la clínica y la deficiencia de protocolos de screening para su identificación en pacientes en riesgo y por la clínica que se puede detectar. Además de esto se sigue en estudio mejoras en pruebas diagnósticas y se necesita de la preparación adecuada del personal de salud para conocer el abordaje adecuado y para poder hacer uso de clasificaciones que dependen en gran medida de los métodos de imagen, sobre todo de la ecografía.

Por último, aunque su manejo sigue siendo controversial, pues no se conoce  una terapia curativa, se debe de dar un manejo médico sintomático y de ser posible quirúrgico, prefiriendo el abordaje laparoscópico (porque tiene mejores resultados en la infertilidad). Sea cual sea la terapia elegida, es importante no olvidar que la endometriosis es una condición benigna, entonces deben evitarse los fármacos cuyos efectos secundarios sean peligrosos, aunque sean raros o poco frecuentes. Y siempre deberán considerarse los deseos de la paciente, su edad, sus planes reproductivos; la eficacia del tratamiento, su costo y disponibilidad.

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